Afsenders E-mailadresse

Fødselsesdato

For og efternavn

Adresse

Postnummer, By

Telefonnummer

Ønsker at blive tilmeldt som: svar ja eller nej

svømmer
hjælper/instruktør
omklæder/andet
passiv

Har du problemer med at kontrollere urin eller afføring?

Har du en lidelse, der kan have betydning for din sikkerhed i svømmehallen,og som du derfor mener
svømmeleder skal have kendskab til?

Det kan elsempelvis være:Svagt Hjerte,epilepsi eller sukkersyge
Hvilken?

Mobilitet: Svar Ja eller Nej
Jeg klarer mig selv
Jeg har behov for hjælp fra klubben til transport
Jeg bruger kørestol
Jeg har behov for hjælp fra P-plads til svømmehal
Jeg har behov for hjælp ved omklædning/afvaskning
Jeg har mulighed for at hjælpe med transport
Jeg kan hjælpe ved omklædning/afvaskning

Evt. ledsagende familiemedlemmer
Navn, fødselsdag/år, Deltager som og oplysninger om livredder-/svømmelærer-/svømmelæreruddannelse